I. Dane ucznia
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Obywatelstwo:
Adres zamieszkania:
Tel. dziecka (na wycieczkę):
Telefon – matka:
Telefon – ojciec / opiekun:
Nr paszportu / dowodu:
Data ważności dokumentu:
II. Informacje zdrowotne
Alergie pokarmowe:
Alergie na leki:
Stale przyjmowane leki:
Choroba lokomocyjna:
Inne uwagi zdrowotne:
III. Oświadczenia rodzica / opiekuna prawnego
✓ Zapoznałem/am się z programem wycieczki oraz regulaminem wycieczek zagranicznych.
✓ Przyjmuję do wiadomości, że uczniowie poruszają się po mieście w grupach 3–4-osobowych.
✓ Biorę odpowiedzialność finansową za szkody wynikające z nieprzestrzegania regulaminu przez moje dziecko.
✓ Oświadczam, że nie stwierdzam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w ww. wycieczce.
✓ W razie wypadku lub choroby wyrażam zgodę na leczenie ambulatoryjne oraz udzielenie pomocy lekarskiej, w tym przeprowadzenie zabiegu lub operacji ratującej życie.
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego